腦血管動脈瘤 - 簡介與治療
簡介
腦血管動脈瘤一直被喻為沉默的殺手，靜靜地埋藏在顱底血管深處，無明顯病徵，卻可殺人於無形，不少患者因腦血管動脈瘤爆破出血致急性中風或劇烈頭痛，才赫然發現患病。
動脈瘤可生在動脈任何的部位，但最為常見的地方是腦內動脈和大動脈。常見的腦血管瘤部位包括大腦前動脈（30-35%）、頸內動脈和大腦後動脈（30-35%）、大腦中動脈（20%）、基底動脈、後循環動脈（5%）。
這則簡介與治療概覽提供了一些關於腦血管動脈瘤的基本知識，同時就患者及其家屬關心的一系列常見問題給予解答。
什麼是腦血管動脈瘤？
顱內動脈壁局部的薄弱膨出就形成了所謂的顱
內動脈瘤，好比是用久了的單車胎上鼓起的小
球囊。這類動脈瘤只膨出於動脈壁的一側。
腦血管動脈瘤是如何形成的？
腦血管動脈瘤是腦血管疾病，當血流壓力使血管壁彈力層減少，血液流經並反覆撞擊時，血管壁薄弱向外膨脹，形成腦血管動脈瘤。腦血管分叉處一般較為薄弱，腦血管動脈瘤亦常見於此。腦血管瘤膨脹了的血管壁較為薄弱，容昜破裂，可引致出血性中風等急症，是最致命的一種中風症，死亡率高達 36%。
動脈瘤的起病比較隱匿，不易被察覺。遺傳性的動脈壁薄弱可能是導致動脈瘤產生一個因素。然而兒童當中動脈瘤的發病率很低，大部分動脈瘤可能是隨著年齡增長動脈管壁不斷損耗引起的。有時，嚴重的頭部創傷或感染也會導致動脈瘤的形成。
在本港，每 10 萬人約有五人發病，以中年人為主。男女發病比例為 1 : 2。吸煙、血壓高、腦動脈受傷者較為常見。
腦血管動脈瘤會有什麼徵兆嗎？
大部份的腦動脈瘤都極少有明顯的病徵症狀，近年也越來越多人在身體檢查時發現患有此病。除此之外，一部分動脈瘤是在破裂出血引起劇烈頭痛或昏迷時被查出，另一部分則是在瘤體變大後壓迫神經引起一系列症狀（如複視）時被發現。腦血管動脈瘤一旦破裂，可在瞬息間奪去人的生命。兩至三成病人在來不及送抵醫院前經已失救死亡。曾經破裂的腦血管瘤若得不到及時治療，六個月內再爆裂機會佔四成，死亡率高達 70%。
破裂性動脈瘤
破裂出血的動脈瘤稱之為「破裂性動脈瘤」。當動脈瘤破裂時，血液流入腦組織周圍的腦脊液中，這類型的出血稱之為蛛網膜下腔出血。動脈瘤破裂往往會引起突發的劇烈頭痛，常被描述成「一生當中最嚴重的頭痛」，還有的是嚴重的噁心和嘔吐，頸項強直甚至昏迷等症狀。
雖然動脈瘤破裂出血的過程僅僅持續數秒鐘，但卻能帶來一系列嚴重的後果。出血會損傷腦細胞，壓迫腦組織或引起血管狹窄（又稱為血管痙攣）。當動脈痙攣引起腦組織缺血時就導致了中風。腦脊液中出現大量血液時會引起腦脊液流速減慢甚至停滯，從而引起腦積水。
未破裂性動脈瘤
大部分動脈瘤都比較小，除非破裂，否則一般不會引起任何症狀。未破裂性動脈瘤會因為其他病變，如頭痛或頸動脈疾病體檢時偶然發現。有時，未破裂性動脈瘤會變大壓迫顱神經引起一系列症狀如複視，眼瞼下垂，眼球後疼痛等，但很少引起慢性頭痛。未破裂性動脈瘤還會因為伴隨有破裂性動脈瘤而被發現，但這種情況不是很常見，因為只有五分之一的患者有多發性動脈瘤。
動脈瘤如何被診斷？
當懷疑有破裂性動脈瘤時，可以行電腦掃描（CT）檢查，CT 可以發現是否有顱內出血，缺點是無法明確顯示出血的原因。注入顯影劑後，腦血管顯影增強，再通過特殊的成像技術就可以使動脈瘤顯形，這種技術叫做電腦斷層掃描血管造影（CTA）。
現時，用於動脈瘤篩查能夠更準確、清楚地照出動脈瘤位置及其狀態的是磁力共振（MRI）和磁力共振血管造影（MRA）。磁力共振是一種「無輻射、無創傷、無痛楚」的掃瞄造影技術，與帶有輻射因素的 X 光式電腦掃瞄大有不同，進行檢查時亦無需注射顯影劑。磁力共振可掃瞄身體不同部位，亦可為沒有病徵人士進行全身的檢查，偵測潛在中風或癌症的病徵。
治療方案
目前的治療方案：
- 開顱手術治療（用鈦金屬鉗作夾閉治療）；
醫生會在病人的顱骨打開一個窗口，然後利用鈦金屬鉗夾閉動脈瘤，以防止血液繼續流入動脈內瘤削弱血管壁，由此引致出血性中風的風險亦隨之解除了。 - 血管內治療（用鈦金屬線圈、血液擾流導向支架等把動脈瘤封閉）；或只需要進行 1 小時的微創針孔導管手術，就可以將未爆破的腦血管動脈瘤封閉，將腦內的計時炸彈拆除。
- 保守治療，並控制危險因素。
醫生將按病人進行檢查後各方面的狀況及需要，以藥物進行治療。病人需按時服藥，控制飲食，並定期進行腦部磁力共振複查，以維持腦血管動脈瘤的穩定性及監察其狀態。
各治療方案的比較
| 優點 | 風險 / 缺點 | |
開顱手術治療（用鈦金屬鉗作夾閉治療） |
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血管內治療（用鈦金屬線圈、血液擾流導向支架等把動脈瘤封閉） |
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保守治療不手術 |
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影響治療決策的因素
神經功能狀態，是否患有基礎疾病，年齡，動脈瘤的位置、大小和形狀，動脈瘤破裂的風險，現有的治療條件，動脈瘤的性質（破裂性 vs 未破裂性）皆是影響治療決策的因素。醫生將依據上述因素為病人制定最佳的治療方案。例如，位於大腦背側的動脈瘤用彈簧圈栓塞更加安全。對於高齡或危重病人來說，血管內介入治療更有優勢，因為這不需要長時間的深度麻醉。開放手術對於健康的年輕人來說更好，因為動脈瘤夾閉手術的遠期預後更好。總括來說，醫生會選擇對於病人而言風險最低，成功率最高的治療方案。
有一點必須牢記的是，動脈瘤治療目的是為了防止出血或再出血。一旦動脈瘤破裂出血，那麼它再次破裂的風險就很高，尤其是在首次出血後 48-72 小時內，而且每一次出血都會降低病人康復的幾率。
在決定是否對未破裂性動脈瘤採取治療時，往往要進行風險的權衡，而且要因人而異。以下幾點可以為是否治療提供參考：
- 位於特定區域的大動脈瘤更容易破裂；
- 位於特定區域的動脈瘤更容易破裂；
- 早前有動脈瘤破裂出血的病人其動脈瘤破裂的風險更大；
- 有動脈瘤家族史的病人其動脈瘤破裂的風險更大。
手術注意事項
- 神經外科醫生會依據病人的動脈瘤位置，向病人及其家屬說明手術目的及過程之相關事宜，並請病人或其家屬填妥手術同意書、麻醉同意書、自費同意書、輸血同意書，及進住加護病房同意書。
- 手術前的檢查項目包括：心電圖、胸部 X 光、血液檢驗、血管造影檢查等。
- 皮膚準備：依醫生指示準備手術部位，可能需剃除部分毛髮。
- 手術麻醉方式為全身麻醉。
- 請病人依醫生指示服用自己的慢性病用藥。如：血壓藥。如病人有服用抗凝劑（一種可以延長血液凝固時間，降低血液中血塊形成的藥物），應事先告知醫生，並於術前依醫生指示停藥，以避免出血。 *注意：若不清楚自己服用中的藥物是否有抗凝劑，請告知醫生服用中的藥物名稱。
- 手術前一晚午夜 12 點之後禁止飲食及喝水。
- 手術當日請病人更換手術衣及脫除内衣，並將眼鏡(含隱形眼鏡)、假牙、指甲油、身上飾品拿下來。
手術後照護：
- 手術後病人會被轉送到加護病房，若病況穩定即可移除氣管内管，若您仍有放置 氣管內管並使用呼吸器，醫護人員會視病人的意識及呼吸狀況進行調整，並由醫 生決定拔除氣管内管的時機。氣管內管放置期間無法說話，但可以紙、 筆與醫護人員溝通，病人千萬不要自己拔掉氣管內管，因為會造成傷害。
- 穿刺側之肢體盡量保持伸直狀態。
- 術後須臥床六小時，期間醫護人員會視情況協助翻身。
- 需經醫生同意方可下床。
- 狀況穩定後若無特殊病情變化，經醫生同意後一至兩天後可出院休養。
- 請維持排便順暢，不要用力排便，需要時醫生會給病人使用軟便劑，也建議病人 可多攝取蔬菜、水果。
- 請保持血壓穩定，如有服用血壓藥物、抗血管痙攣劑(nimodipine)等，請依照醫 生指示服用勿自行停藥，若有出現明顯頭痛症狀應立即就醫治療。
- 若動脈瘤曾經破裂出血，可能有腦積水的後遺症，如出現嗜睡或皮體無力等現象 時請立刻回診。
風險及併發症
微創手術之風險與併發症基本上與傳統手術類似。病人的情況、動脈瘤大小、以及動脈瘤位置都是決定手術風險的因素。破裂後的動脈瘤外科手術風險約 10%至 20%。若是較大、較深的血管瘤破裂的風險則可高達 30%。在動脈瘤治療後幾天也可能會發生出血性或缺血性中風的情形。麻醉風險通常和年齡與心肺肝腎功能有關，手術前通常會諮詢麻醉科醫生的意見。 手術本身之風險簡單來說包括出血，感染，與神經傷害。手術後若有再出血或嚴重缺血性中風之狀況，可能需要接受另一次手術以清除血塊或減壓。輕微的感染通常只需以抗生素治療即可，但嚴重之感染（如腦膿瘍）可能需考慮手術清創。基本上，需要接受再次手術之機率低於 8-15%，多數乃因腦積水而需放置腦室腹腔引流裝置。因這種手術方式對正常腦部傷害較低，故神經傷害之比例比傳統開顱手術低。除此之外，任何腦神經外科手術皆有可能造成死亡、癱瘓與植物人的機會。若手術是由經驗豐富 及 持牌運作數碼減影血管造影儀器施行內血管治療的腦血管外科醫生進行手術的話，手術風險就能大大減低。 其他手術風險包括以下幾種：- 如意外戳刺血管的話，可能產生局部血腫、血管損傷、末端壞死等。
- 此手術在技術上仍有下列各項無法預防之可能因素，而導致病情惡化:
- 疾病本身自然病程之惡化，例如動脈瘤突然破裂再出血。
- 在送入導管時，腦血管有可能破裂，嚴重時甚至死亡。
- 植入鈦金屬線圈栓塞時或栓塞後可能會使附近正常血管阻塞，或因線圈移位，造成腦中風。
- 腦血管收縮造成缺血性腦中風。
- 神經性併發症：永久性或暫時性神經的缺失、蛛網膜下腔出血、腦出血、腦中風。
- 顱內血管分割性裂傷、血管栓塞。
- 注射含碘顯影劑後不良反應及其他藥物過敏。
